肝がんの手術実施数と手術成績との関係
　　　　　　　　　　　　Archives of Surgery99年1月号
　　　　　　　　　　　　　　2000年１月24日岡本担当

【背景】熟練を要する治療技術は、実施数の多い施設ほど成績が良いことが、心臓移植、
バイパス手術、冠動脈形成術等で証明されており、近年保険者は、それぞれの治療技術の
センター的機関とのみ契約するようになった。またその方が経済的にも効率的（入院日数
が短いから）でもある。そこで肝がんの手術についても調査した。
【データ】カリフォルニア州政府医療計画室の州内全病院の退院抄録。90年１月１日〜94
年12月31日の５年間に肝がんで肝切除術を受けた患者（ICD-9-CM code 155.0)を抽出。病
院は州政府刊行の病院活動報告で層別化。
【目的変数】在院中の死亡率、在院日数。
【分析法】ロジスティック重回帰分析。
　説明変数：病院の手術件数、患者の性・年齢（年齢は45歳未満を基準に、45〜60、60〜
75、75〜でダミー変数化）、手術実施年、紹介元、切除術式（肝葉切除または部分切除）
、慢性肝疾患（肝硬変など）の有無、その他合併症の有無（複数の疾病間のcolinearitie
s を最小限にするため「有る無し」にした) 。
　これらの説明変数で補正し、実施件数で階層化した病院間の手術死亡率と在院日数（補
正法は文献を引用）を比較。
【結果】５年間に延べ138 病院で507 人が手術を受けた。（部分切除299 例、葉切除208 
例）。５年間の手術実施数で病院を４つに階層化すると概ね患者が４分割された。
　約40％に肝硬変あり死亡率27.1％（肝疾患無は7.3 ％）。その他合併症が増えるごとに
死亡率は高くなる。
　病院毎の手術件数と死亡率をプロットするときれいな逆相関（ロジスティック回帰分析
でp<0.01) 。同様の傾向は在院日数についてもあてはまる。死亡者の在院日数は助かった
者より長い（18.4日＋2.24日vs12日＋0.42日）。
　良性肝疾患の手術も含め、2004人で分析しても同様（件数の多い病院の死亡率4.1 ％、
少ない病院9.3 ％、平均は6.9 ％）。
【コメンタリー】肝がんの切除術は、移植手術と違って施設指定制ではなく、どの病院で
も行える。しかし、肝がん手術の頻度は少なく、全ての病院の外科医が十分な例数をつむ
ことは難しい。またこの手術は緊急手術はきわめて少ない（救急受診は10％位）。
　救命率の向上のためにも、また医療費の効率化のためにも、肝がん手術にも施設指定制
(regionalization) を導入してはどうか？